Pišeta:
Boštjan Lovšin, dr. med., specialist ginekolog in porodničar
Študiral je na Medicinski fakulteti v Ljubljani, zaključil specializacijo iz ginekologije in porodništva in se strokovno izpopolnjeval na ginekološko-porodniškem oddelku John Radcliffe Hospital v Oxfordu. Dela na ginekološko-porodniškem oddelku SB Izola.
as. Lev Bregant, dr. med., specialist pediater
Študiral je na Medicinski fakulteti v Ljubljani, zaključil specializacijo iz pediatrije, strokovno se je izpopolnjeval na enoti za intenzivno terapijo novorojenčkov v Hospital for Sick Children v Torontu. Je član Stalne strokovne skupine za predšolsko dispanzersko dejavnost pri Ministrstvu za zdravstvo. Dela kot neonatolog na Enoti za intenzivno terapijo novorojenčkov v ljubljanski porodnišnici.
Želja vseh, ki pomagajo pri porodu, predvsem pa staršev, je, da bi otrok in mati med porajanjem utrpela čim manjši stres. Če dobro poznamo mehanizem poroda, se lahko nevarnostim in morebitnim poškodbam obeh izognemo ali jih kar najbolj omejimo.
Porod je za mamico in otroka velik telesni napor, na katerega se njuni telesi pripravljata celo nosečnost. Porodnica mora iztisniti plod, ki ob koncu nosečnosti tehta med tremi in štirimi kilogrami, v dolžino meri vsaj 50 centimetrov in ima obseg glavice med 33 in 36 centimetri. Porodna pot je dolga. Začne se v maternici, ki ima spodaj ozek izhod – maternični vrat. Njegova naloga je, da med nosečnostjo čuva plod pred vdori tujkov in mikroorganizmov v maternico. Obenem skrbi, da plod ne bi zdrsnil iz nje. Materničnemu vratu sledi nožnica, ki je sicer raztegljiva cev, vendar ne v nedogled. Maternica z rednimi in močnimi popadki potiska otroka skozi porodni kanal, ki ga otrok s svojim vodilnim delom postopno širi. Za to pa potrebuje čas.
Med porodom lahko pride do porodnih poškodb pri porodnici ali plodu. Lažje, prehodne in ozdravljive poškodbe so dokaj pogoste, medtem ko so težje in trajne poškodbe ob vodenju poroda s strani izučenega osebja zelo redke.
Porodne poškodbe pri porodnici
•Raztrganine v porodnem kanalu
Poškodba rodil oziroma porodne poti lahko nastane spontano ali ob porodniških posegih. Pogostejše so pri velikih plodovih in predhodnih vnetjih nožnice, v povezavi s posegi pa ob kleščnem porodu (v Sloveniji ga skoraj ne izvajamo več) in manj pri vakuumskem porodu.
Najpogostejše so raztrganine presredka, zunanjega spolovila, nožnice in materničnega vratu, v navedenem zaporedju. Čeprav se beseda raztrganina sliši zelo zlovešče, je treba povedati, da tako imenujemo vsako poškodbo, kjer je prekinjena kontinuiteta tkiva, pa čeprav le milimeter globoko. Raztrganino presredka manjše ali večje stopnje beležimo pri vsakem šestem porodu v Sloveniji, poškodbo nožnice pri vsakem dvajsetem, poškodbo zunanjega spolovila pri vsakem tridesetem in poškodbo materničnega vratu pri vsakem petdesetem porodu. V širšem smislu bi lahko dodali tudi epiziotomije ali prereze presredka ob porodu, ki jih opravimo pri dveh petinah porodnic.
Raztrganine presredka in zunanjega spolovila lahko vidimo, na globlje poškodbe pa posumimo ob krvavitvi. Večino raztrganin po porodu zašijemo, ni pa nujno. Če je raztrganina majhna, ne krvavi in robovi tkiva niso preveč razmaknjeni, lahko dopustimo spontano celjenje rane. Omenjene poškodbe večinoma ne puščajo trajnih posledic, čeprav nekatere porodnice čutijo občasne bolečine v predelu zaceljene rane tudi par mesecev ali let.
Raztrganina presredka se redko lahko zatrga globlje, tako da seže do mišice zapiralke zadnjika ali same stene zadnjega dela črevesja. V tem primeru govorimo o raztrganini tretje ali četrte stopnje, katere pogostnost ocenjujemo v Sloveniji približno ena na petsto porodov. Tudi tu je pomembno, da poškodbo ugotovimo in takoj oskrbimo, da ni trajnih posledic pri odvajanju blata.
Dokazano je, da se da s predporodno masažo presredka zmanjšati pogostost poškodb na tem mestu.
•Raztrganine maternice
Do raztrganine maternice pride običajno na mestu brazgotine po predhodni operaciji na maternici zaradi mioma, nepravilno oblikovane maternice ali po carskem rezu. Večinoma se to zgodi pri mnogorodnicah ob (pre)močnih popadkih. V Sloveniji beležimo eno raztrganino na približno dva tisoč porodov. Z izogibanjem vaginalnih porodov pri nepravilnih legah ploda in s carskimi rezi skozi prečni (in ne vzdolžni) rez na maternici smo pogostost tega zapleta še zmanjšali.
Znaki raztrganja so lahko zelo različni, ponavadi je to sprva močna bolečina, občutljivost maternice, nato prenehanje popadkov in padec srčnih utripov ploda. Do raztrganine lahko pride spontano že v nosečnosti, ponavadi na zgornjem delu maternice in po prejšnjih carskih rezih. Zdravljenje je kirurško, pri operaciji je treba skozi trebušno votlino maternico zašiti. Včasih jo je treba zaradi hude krvavitve tudi odstraniti. Diagnozo manjših raztrganin maternice postavljamo navadno šele po porodu pri pretipanju maternice zaradi krvavitve.
•Inverzija maternice
Inverzija (izpad) maternice ob porodu je zelo redek zaplet, do katerega lahko pride pri premočnem vlečenju posteljice, ki se še ni ločila. Maternica se pojavi v nožnici ali pred njo in močno krvavi. Potreben je čimprejšnji poseg potiskanja maternice nazaj v trebušno votlino; ponavadi je potrebna splošna anestezija, ki pomaga pri sprostitvi maternice, da je tako poseg uspešnejši.
•Poškodbe mehurja in črevesja
Do poškodb mehurja pride pri vaginalnem porodu izjemno redko, še posebno, če ne dopuščamo, da bi bil med porodom mehur poln. Večja je nevarnost pri carskem rezu, sploh po predhodnem carskem rezu ali zarastlinah, saj poteka rez maternice blizu mehurja. Še vedno pa je ta možnost majhna, ocenjujemo jo približno ena na tisoč carskih rezov. Pomembno je, da poškodbo ugotovimo in takoj oskrbimo, saj lahko v nasprotnem primeru pride do fistule, tj. komunikacije med mehurjem in maternično votlino ali mehurjem in nožnico.
•Poškodbe mišic medeničnega dna
Porodna pot je narejena tako, da samo zaradi normalnega poroda ob normalni strukturi mišic medeničnega dna kljub prehodu glavice ploda s premerom približno 10 centimetrov ne pride do kasnejših težav uhajanja vode ali blata. Če pa je to mišičje šibkejše, lahko po večjem številu porodov pride do popuščanja mišic in posledične inkontinence. Temu se delno lahko izognemo z opravljanjem Keglovih vaj za krepitev mišičja medeničnega dna. Manj je inkontinenc tudi po porodu s carskim rezom, vendar pa bi morali opraviti kar lepo število »nepotrebnih« carskih rezov za preprečitev ene inkontinence.
Poškodbe pri novorojenčku
Človeško telo in telesa vseh živalskih mladičev so posebej prilagojena načinu porajanja, ki je pri vsaki vrsti drugačno. Za to sta poskrbela razvoj vrst in naravna selekcija. Tudi tu vidimo, da je imel Charles Darwin prav.
Porod lahko primerjamo s prehodom skozi šivankino uho. Večinoma gre gladko, ni pa vedno tako! Včasih težak porod pusti sledi na otroku, ki so večinoma blage in prehodne. Mehanične poškodbe so praviloma posledica težkega poroda. Najbolj so jim izpostavljeni veliki otroci, nedonošenčki in tisti, ki se rojevajo v nepravilni vstavi.
Nepravilne vstave so vse, pri katerih vodilni plodov del ni teme glave. Na srečo se večina otrok v maternici pravočasno zasuka z glavico navzdol, pokrči vrat in sledi zavojem porodne poti. Nadalje so vzroki za možne poškodbe nesorazmerje velikosti materine porodne poti, zlasti medenice, in otrokove glavice, nepravilni popadki in podaljšan porod.
Ker je najpogostejši vodilni plodov del glavica, so »bojne« poškodbe normalnega in nenormalnega poroda najočitnejše na njej. Na srečo je dojenčkova glava zelo prilagodljiva, kot bi bila iz plastelina. Lahko se preoblikuje, lahko se podaljšuje, oži ali skrajšuje. To ji omogočajo še nezrasle lobanjske kosti. Tudi koža je zelo elastična, mehka in gladka, a obenem zelo odporna na morebitno pretrganje. Las je malo ali jih ni in ne ovirajo napredovanja otroka na prosto.
•Mamice na otrokovi glavici najprej opazijo oteklino.
Včasih je ta precej obsežna, vendar je popolnoma neškodljiva. Po nekaj dnevih izgine. Edino, kar morate paziti, je, da otroka po nepotrebnem ne prijemate za otekli del glave, ker je boleč.
•Resnejša posledica prerivanja med porodom je podliv krvi (kefalhematom).
Gre za izliv krvi pod pokostnico ene od lobanjskih kosti, največkrat gre za temensko kost. Od otekline se loči po tem, da je trši, pod prsti se čuti pretakanje tekočine in je ostro omejen z robovi kosti. Lahko se pojavi simetrično na obeh straneh in novorojenček zgleda, kot bi imel rožička. Značilnost podliva krvi je tudi zelo počasna resorpcija. Ostanek krvavitve je viden več tednov po porodu, »rog« je vedno manjši in trši. Včasih so kri odstranjevali, vendar so to prakso opustili zaradi možnosti okužbe podkožja. Sedaj pravimo, da je v razpadli krvi zaloga železa za kasnejše potrebe. Če bi otroku slikali lobanjo, bi tudi po več letih opazili zadebeljeno pokostnico, kar pa nima neugodnega vpliva na otrokov razvoj.
•Če se kri izlije med pokostnico in kožo, govorimo o subaponevrotični krvavitvi.
V tem primeru kri ni omejena s kostnim robom in se kar preliva pod kožo. Ker je kri bliže površini kože, je večja nevarnost okužbe. Potrebna je posebna skrb, da se koža nadalje ne poškoduje. Odstranjevanje hematoma ni priporočeno.
•Drobne kapilarne krvavitve so možne kjer koli po koži telesa in obraza.
Videz je hujši od teže obolenja. Včasih so otroci čisto podpluti v obraz, očesne veznice so krvavo rdeče in otekle. Do tega pride, kadar gre otrok z obrazom naprej ali če je imel popkovnico tesno ovito okoli vratu. Modrice izginejo v tednu ali dveh. Možen stranski pojav je močneje izražena zlatenica zaradi povečanega razpada krvi v koži. Pri visoki zlatenici je potrebno obsevanje z modro lučjo, zaradi česar mora otrok ostati v porodnišnici kak dan dlje.
•Naslednje možno mesto krvavitve je mišica obračalka glave, musculus sternocleidomastoideus.
Krvavitev je pogostejša pri medeničnem porodu in pri grobem prijemu otroka za vrat pri ročni pomoči. Krvavitev se najprej težko opazi, ker ni obsežna – morda le za češnjo ali slivo. Opaznejše so njene posledice. Mišica se prične krčiti, zato ima otrok glavo nagnjeno na bolno stran, obraz pa je obrnjen k zdravi strani. Zdravljenje obsega nežno masažo prizadete mišice, v legi na trebuhu naj ima otrok glavo obrnjeno na zdravo stran, da se mišica postopoma razteguje. Trajno skrčena mišica lahko privede do tortikolisa (krivega vratu) in ukrivljene vratne hrbtenice (skolioze). Fizioterapevti poznajo ustrezne vaje za reševanje mišičnega tortikolisa. Zdravljenje traja več tednov.
•Zelo blizu omenjene mišice na vratu poteka živčni pletež za roki.
Pri premočnem pritisku ali vlečenju za vrat se lahko živci nategnejo in poškodujejo. Izjemno redko lahko pride tudi do pretrganja živčnih vlaken. Posledica je ohromelost zgornje okončine. Odvisno od višine poškodbe je odvisen tudi izpad gibalne in zaznavne funkcije v prizadeti roki; večinoma gre za enostransko poškodbo. Pri visoki poškodbi (Erb-Duchenovi parezi) otrok ne more dvigniti roke, ki mu nemočna visi ob telesu, v ramenu in komolcu je obrnjena navznoter. Otrok nemoteno giblje s prsti. Pri spodnji poškodbi (Klumpkejevi parezi) sta prizadeti le podlaket in roka s prsti. Zdravljenje obsega pravilno imobilizacijo roke prve dni po rojstvu, dokler traja bolečina in oteklina na mestu poškodbe. Kmalu po poškodbi sledi razgibavanje sklepov roke in morebitna elektrostimulacija živcev, da ne propadejo mišice, dokler se živčna vlakna ne obnovijo.
•Ob obsežni poškodbi desnega vratnega pleteža je lahko prizadet tudi živec (nervus phrenicus), ki oživčuje trebušno prepono.
Pri paralizi diafragme otrok težko diha, včasih rabi podporo dihalnega aparata, dokončno zdravljenje pa je kirurško.
•Pri kleščnem porodu lahko porodna žlica poškoduje obrazni živec.
Kot je zapisal dr. Boštjan Lovšin, so kleščni porodi v Sloveniji zelo redki in take poškodbe pri otroku že dolgo nismo zasledili.
•Poškodbe kosti žal niso tako redke, kot bi si želeli.
Največkrat je zlomljena ključnica. Če je kost le počena, lahko zlom pri prvem pregledu celo spregledamo. Kasneje se na mestu poka ali zloma napravi hrustančna zadebelitev. Terapija je povezovanje roke na prsni koš, da otrok z njo ne opleta, kar mu zmanjša bolečino. Po tednu dni je prelom za silo obvladan, potrebna pa je nadaljnja previdnost, da kosti ponovno ne zlomimo. Rentgensko slikanje ni potrebno, ker se ključnica praviloma lepo zaraste. Pri zlomu dolgih kosti udov, kar je izjemno redko, potekata diagnostika in zdravljenje po travmatološki doktrini. Operativno naravnavanje kosti praktično ni potrebno, kostna delčka morata bili le v pravilni osi in v stiku. Nadaljnja uporaba uda izravna morebitno manjšo skrajšanost ali reaktivno zadebelitev kosti.
•Najtežje poškodbe, ki so na srečo zelo redke, puščajo pa stalne posledice, so poškodbe možganov.
Ločimo travmatske poškodbe, kamor spadajo predvsem krvavitve, in poškodbe možganov zaradi prekinjene oskrbe s krvjo in kisikom (hipoksično-ishemične). Na začetku smo opisali, kako je glavica prilagojena potovanju skozi porodni kanal. V nekaterih primerih je obseg glavice prevelik za materino medenico in naravni vaginalni porod bi bil nemogoč, zato porodničar napravi carski rez. Včasih se šele proti koncu poroda opazi, da otrokova glavica ne bo mogla sama na plan. Potrebna je pomoč z vakuumom ali s kleščami. Če je pomoč pregroba, lahko pride do poškodbe možganov, ki se kaže kot krvavitev v možganske ovojnice ali v samo možgansko tkivo. Pri hudih krvavitvah so posledice trajne, drobne krvavitve v ovojnice pa kmalu izginejo brez sledu. Posledice so odvisne od mesta poškodbe, kar je podobno kot pri možganski kapi pri odraslih. Zelo obsežne obojestranske krvavitve se lahko končajo tudi smrtno.
Druga vrsta poškodbe možganov nastane zaradi prekinjenega dovoda krvi in kisika iz posteljice prek popkovnice v otroka. Teža poškodbe je odvisna od trajanja pomanjkanja kisika. Praviloma so te poškodbe najhujše, težje od tistih pri krvavitvah, ker so možgani prizadeti v celoti. Kasnejše posledice hipoksije so znane kot cerebralna paraliza. Številna prizadevanja porodničarjev in pediatrov neonatologov so usmerjena k preprečevanju stanj, ki lahko povzročijo pomanjkanje kisika.
Med porodom se bojimo zlasti zastoja poroda, odstopa posteljice, izpada in pretisnjene popkovnice, počene maternice, hude krvavitve in šokovnega stanja pri materi. Dejavniki tveganja pri otroku so odpoved dihanja in krvnega obtoka katerega koli vzroka, okoli vratu zadrgnjena popkovnica, obsežna krvavitev iz popka, s tujkom zamašena dihala, vpliv materinih zdravil, huda nezrelost otroka zaradi izjemne nedonošenosti in drugi redkejši vzroki.
Našteli smo veliko nevarnosti, ki prežijo na novorojenčka med porodom in takoj po njem. Na srečo so poškodbe redke; mnoge nimajo trajnih posledic – nekatere so le začasne »lepotne« napake ali pomenijo prehodne težavice.