Razvoj mod
Testisa se pričneta razvijati že v 7.–8. tednu nosečnosti. Mesto nastanka je tik pod ledvicama globoko v trebušni votlini. V 10.–11. tednu testisa že izločata testosteron, ki vpliva na razvoj zarodka v moško smer. Med 32. in 36. tednom se odpravita na dolgo pot od notranjega vhoda v dimeljski kanal, skozi kanal, do mošnje. Testisu sledijo žile, živci in semenovod, povezani v spermalni povesmi. Na tej dolgi poti se lahko zgodi marsikaj; testis lahko obstane na startu, lahko se med potjo “izgubi” in pristane na napačnem mestu ali pa na sredi poti omaga. Govorimo o kriptorhizmu ali o “prazni mošnji”. Problem je, če manjkata oba testisa. Takrat je vprašljiv tudi spol novorojenčka in moramo biti zelo previdni pri določitvi spola. Večkrat je potrebno določiti spol s pomočjo kariotipizacije, to je štetja in analize kromosomov.
Vloga testisov
Kot smo že omenili, testisa že zelo zgodaj pričneta izločati glavni moški hormon testosteron, že pred rojstvom. Do pubertete je nato njuno delovanje počasno in umirjeno, nato pa se prebudita in spodbudita razvoj sekundarnih spolnih znakov. Tudi tu je fiziološki razpon časovno zelo raztegljiv. Prve sramne dlačice se pojavijo med 10. in 14. letom, rast testisov pa pol leta prej. Spolno zrelost fantje dosežejo med 13. in 17. letom starosti. Deklice dozorevajo pol do enega leta hitreje. Izločanje hormona je le ena od vlog, druga je nastajanje spermijev in z njo plodnost. Za vsako od teh nalog so zadolžene različne celice v testisih. Možna je tudi samo hormonska dejavnost brez nastajanja spolnih celic, kar ima za posledico sterilnost ob normalnih moških spolnih znakih.
Kje lahko najdemo testis?
Ob rojstvu naj bi bila že oba testisa v mošnji. Če upoštevamo še “zamudnike”, naj bi se spuščanje končalo pri 4–5 mesecih po rojstvu, tako da po starosti 9 mesecev ni več pričakovati, da bi se zaostali testis sam pojavil v mošnji. Zato je to tudi primeren čas za obisk pri urologu, če ne najdemo obeh “kroglic” v mošnji. Pediatri smo morda včasih prenežni pri pregledovanju položaja testisov. Z žgečkanjem povzročimo dvig jajčka v dimeljski kanal. Jajčka sta namreč privezana na zelo živahno mišico kremaster, ki skrbi za varnost jajčkov. Če je zunaj premrzlo ali ob hudem fizičnem naporu, kremaster potegne jajčka v trebušno votlino. Temu rečemo kremasterični refleks. V topli kopeli jajčka pridejo zopet ven in najlažje jih je prešteti doma v banji. Fanta dajte v toplo vodo in med miljenjem brez posebnega najavljanja otroku nežno preglejte mošnjo. Če ne zatipate obeh “frnikul”, na to opozorite izbranega pediatra pri naslednjem sistematskem pregledu.
Včasih lahko testis zatipamo v dimeljskem kanalu. Lahko je tam stalno kot retiniran testis, lahko pa je tako imenovan retraktilni testis zaradi premočnega kremasteričnega refleksa. To je značilno za dečke po enem letu starosti. Če se da testis nežno povleči v mošnjo, ni nič narobe, potrebne bodo le občasne kontrole položaja. Med puberteto se bo velikost testisa močno povečala, tako da ga kremaster ne bo več uspel zvleči v dimeljski kanal. Znana je še ena posebnost, ko se sprva spuščen testis dvigne proti zgornjemu delu mošnje. Verjetno je temu vzrok motnja v rasti spermatičnega povesma, ki je prekratek in vleče testis navzgor. V teh primerih je smiselna orhidopeksija.
Kako pogosto naletimo na nespuščeno modo?
Ob rojstvu naletimo na vsaj eno nespuščeno modo pri 3,4 % donošenih moških novorojenčkov. Ker se spuščanje mod prične med 7. in 8. mesecem intrauterinega življenja, ne najdemo obeh mod pri skoraj tretjini nedonošenčkov. Spontano se jih do 6. meseca spusti velika večina in le še pri 0,8 % dečkov v tej starosti lahko govorimo o kriptorhizmu. V 30 % je lahko kriptorhizem obojestranski. Zaostali testis je pogosto povezan z dimeljsko kilo. Obe težavi se da odpraviti z istim operativni posegom.
Možno je, da testisa sploh ne zatipamo. Najmanj verjetno je, da se sploh ni razvil. Bolj verjetno je, da je ostal v trebušni votlini kot nespuščen testis, lahko pa je nekoč prišlo do zasukanja jajčka okrog svoje osi, kar je prekinilo dotok krvi in testis je odmrl. Če pride do zavitja (torkviranja) jajčka po rojstvu, to težko spregledamo, ker je mošnja na prizadeti strani močno otekla, pordela, na dotik zelo boleča. Otrok je zaradi tega močno prizadet. Pomaga takojšnje odvitje jajčka in sprostitev dotoka krvi, včasih je za to nujen operativni poseg. Če pa pride do zasukanja jajčka že v maternici, tu pomoči ni in jajček “se posuši”, izgine.
Kdaj je pravi čas za operacijo?
Takoj ko ni več možnosti za spontano spuščanje jajčka v mošnjo. To pa je, kot smo omenili, po 9. mesecu starosti. Čisto primeren čas je še do starosti 15 mesecev, za kasneje pa so ugotovili, da pride do trajnih sprememb na tistih celicah, ki proizvajajo spermije. Vzrok za degenerativne spremembe je previsoka temperatura v trebušni votlini. Dalj je jajček v trebuhu, večja je škoda. Po 10. letu starosti so spremembe v testisu že tako hude, da v njem ni več živih spermijev. Skrajna možnost prepozne operacije obojestranskega kriptorhizma je sterilnost.
Razvoj raka na jajčku
Naslednja velika in življenje ogrožujoča komplikacija retiniranega testisa je maligna alteracija oziroma razvoj raka na jajčku. Seminom se 5-–10-krat pogosteje pojavlja na nespuščenem jajčku. Mimogrede: seminom je najpogostejši rak na modih in se pojavlja med 15. in 45. letom. Čim prej je opravljena operacija orhidopeksija (fiksiranje jajčka v mošnji), manjša je možnost za razvoj raka na modih.
Mnogi starši so zelo zaskrbljeni, ko jim zdravnik pove, da bo moral njihov princ na operacijsko mizo. Z gotovostjo lahko trdim, da v naših pogojih, ob upoštevanju vseh strokovnih in varnostnih načel, operacija ni nevarna in ni stresna toliko za otroka kot za starše. Največja težava je to, da so otroci za dan ali dva v tujem okolju z omejeno prisotnostjo staršev. Operacija poteka večinoma v inhalacijski anesteziji, zato mora biti otrok zdrav, brez prehlada in nahoda. Traja pol ure ali kakšno minuto dlje, otrok pa naj bi bil odpuščen najkasneje dan po operaciji. Večina bolnišnic ima ustaljeno prakso, da pridejo otroci v bolnišnico na dan operacije z vsemi potrebnimi izvidi in jo zapustijo naslednji dan. Za protibolečinsko terapijo je dobro poskrbljeno, s sabo dobijo recept za analgetična zdravila, praviloma v obliki svečk. Otroci so neverjetno odporni in zelo hitro pozabijo na bolnišnični stres. Nekaj dni je še potrebna posebna skrb za rano, ker so to še majhni otroci, ki nosijo plenice. V tujini takšne lahke operativne posege delajo v tako imenovanih dnevnih bolnišnicah, ko bolnik vse opravi v enem dnevu in mu ni treba prespati v bolnišnici. Morda bodo zavarovalnice, predvsem pa stroka prisilile direktorje, da bodo sprejeli politiko dnevnih bolnišnic v večjem obsegu!
Pri operaciji urolog poišče zaostali jajček in ga povleče skozi dimeljski kanal ter ga prišije na notranjo ovojnico moda, da ne bi pobegnil nazaj. Če so žile in semenovod prekratki, ga začasno fiksira tam, do koder ga lahko potegne. Ko so razmere ugodne, poseg ponovi in testis povleče na končno mesto ter ga prišije na dnu mošnje. Podobno fiksiramo pretirano mobilne testise in tiste, ki so se že kdaj zavrteli okrog svoje osi.
Ena od pomoči pri spuščanju jajčka v mošnjo je hormonska terapija s humanim horionskim gonadotropinom (hCG) ali z luteinizirajočim hormonom sproščujoči hormon (LH-RH). V Sloveniji smo uporabljali zlasti prvega. Oba omenjena hormona simulirata puberteto in pospešujeta rast testisov. Žal so izkušnje pokazale, da sta hormona učinkovita le pri retraktilnih testisih in nič pri visokih zastojih spuščanja. Glede na to da naj bi testise spravili “na hladno” v mošnjo že pred starostjo leta in pol, je za hormonsko zdravljenje že prepozno. Če pričnemo z iskanjem in fiksiranjem jajčkov šele tik pred puberteto, je njihova reproduktivna funkcija že močno okrnjena, če ne uničena.
Še na nekaj možnih dogodkov z jajčki je treba opozoriti. Včasih se zasuka samo epididimis. To je majhen privesek na vrhu jajčka. Bolečine in oteklina so enake kot pri zasukanju celega jajčka, tako da včasih šele operacija pokaže pravi izvor bolečine. Odstranitev le epididimisa ne vpliva na funkcijo testisa.
Poleg vrtenja so testisom nevarne tudi bakterije. Možna so različna bakterijska vnetja, ki pa so vezana predvsem na spolno aktivnost in niso področje pediatrije. Poznamo tudi orhitis (vnetje mošnje) kot zaplet pri prebolevanju virusnega mumpsa. Najslabša možna posledica orhitisa je sterilnost. Na srečo mumpsa skoraj ne srečamo več, ker so naši otroci proti njemu cepljeni v sklopu cepljenja proti ošpicam in rdečkam.
Obrezovanje lulčka
Cirkumcizija je medicinsko upravičena v primeru fimoze. To je kritična zožitev kožice na vrhu penisa, da se je ne da potegniti preko glansa penisa. Vendar,pozor! Večini dečkom je možno potegniti kožico preko glavice lulčka šele pri 3 letih! Do takrat govorimo o fiziološki fimozi, ki je ni treba operirati. Le pri 10 % fantkov po tej starosti je potrebno kožico instrumentalno razširiti, bodisi jo kirurško odstraniti. Govorimo o medicinski cirkumciziji. Posvaril bi pred prezgodnjim in pregrobim raztegovanjem kožice, ki lahko privede do zatrganja ali vnetja. Če ozko kožico potegnemo z glavice penisa preko žleba na bet penisa, ne uspemo pa je vrniti nazaj preko glavice, pride do otekanja penisa in hudih bolečin. Preskrba vrha penisa s krvjo je motena, kar lahko vodi do nekroze. Ukrepati je treba hitro in odločno. Če še ni prevelike otekline, je treba poskusiti vrniti kožico nazaj preko glavice ob uporabi mazila in močne sedacije otroka. Če smo prepozni, je včasih nujna tudi cirkumcizija. Obrezovanju se ne moremo izogniti tudi, kadar prihaja do ponavljajočih se vnetij kožice glansa (balanitis). Posledica vnetja je nastanek brazgotinskega vezivnega tkiva, ki je trdo in neelastično. Kožica je vedno ožja in boleča. Edina pomoč v teh primerih je cirkumcizija. Obrezanje pa ni nujno, da bi preprečili nabiranje sirčka ali smegme pod kožico. Sirček je normalen pojav. Za čiščenje zadostuje redno kopanje ali umivanje z milom.
Vsako obrezovanje, ki nima medicinskega vzroka, pomeni nasilje nad otrokom, ki ne more sam izjasniti svoje volje, na primer glede verskega prepričanja! Po slovenski zakonodaji obrezanje na verski osnovi ne spada v nabor pravic iz zdravstvenega zavarovanja.
Večini dečkom je možno potegniti kožico preko glavice lulčka šele pri 3 letih!
asist. Lev Bregant, dr. med. spec. ped.